Ética na alimentação e hidratação artificial

Vamos nos basear na ESPEN, ok nutri, mas o que é essa ESPEN? É a Sociedade Européia de Nutrição Clínica e Metabolismo, são profissionais que fazem pesquisas e revisão sistemáticas e publicam documentos com práticas clínicas.

Vamos falar hoje sobre cuidados paliativos, passar ou não passar sonda? Quem vai escolher essa solicitação é o médico, mas muitas vezes o nutricionista pode ser chamado para conversar e expor sua opnião.

Para iniciar, vou explicar breviamente o que é Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia.

-Eutanásia – abreviação da vida, a pessoa vai morrer por conta da doença e ela abrevia a vida antes disso. (Não permitido no Brasil);

-Distanásia – Se faz muito no Brasil, manter a pessoa viva de qualquer forma, ligada em vários aparelhos e se desligar o aparelho ela morre;

-Ortotanásia – É o defendido para os cuidados paliativos, seria a manutenção da vida com qualidade de vida, quando não tem mais qualidade de vida deixa-se manter o curso e vai vir a óbito naturalmente.

Então quais os indicativos para uma alimentação artificial?! Primeiramente uma indicação médica, a alimentação por sonda e a suplementação, ela é um tratamento médico, então ela deve ser prescrita pelo médico. Então após isso, entra o nutricionista, para cálculo de necessidades nutricionais. Em segundo lugar a compreenssão que tem que ter um objetivo terapêutico e em treceiro deve ser da vontade do paciente.

Quando o idoso não pode mais alcançar suas necessidades nutricionais via oral, ou não pode mais ingerir nenhum tipo de alimentação, essa terapia entra em ação. Está bem, mas o que seria essa alimentação artificial? É uma alimentação industrializada, inicialmente precisamos pensar em suplementos para tentar evitar, e a alimentação enteral, que pode ser iniciada como auxílio para não piorar a situação, ela é aquele caninho que entra pelo nariz, ou direto no estômago e no jejuno, mas também pode entrar a alimentação parenteral, que no caso é uma solução de nutrientes puros que vai direto na corrente sanguínea.

A hidratação artificial, também é qualquer hidratação que não é feita pela boca. A SBGG tem um livro sobre essa forma de hidratação, e é muito interessante. O nutricionista não faz essa indicação e nem prescrição, porém é importante acompanhar e ter conhecimento para conversar com enfermeiros, médicos e cuidadores e familiares.

Certo, e qual seria a ética implicada nessa situação? Seria a autonomia, onde o paciente diz se quer ou não quer essa intervenção. Beneficiência, então essa intervenção tem que ser benéfica, não maleficência, não deve fazer mal ao paciente e justiça e todas as pessoas devem ser informadas sobre o que vai acontecer com elas, se querem ou não, com poder de escolha.

E mesmo que a escolha leve a morte, nós temos que ter a consciência de manter a autonomia da pessoa, muitos familiares escondem informações, e temos que ter consciência que o idoso é um adulto, e ele pode escolher, só não entra em situações de pessoas que não tenham autonomia, e outra pessoa responda por ela.

Os benefícios devem superar os riscos. Deve-se existir um benefício globas e uma base ética legal. Se não for indicado como em caso de demência avançada, de qualquer forma o paciente deve ter conforto.

O objetivo dessa alimentação, é prolongar a vida com qualidade de vida, ou encurtamento do tempo de vida, então a pessoa pode viver menos, mas viverá mais feliz. Então tudo isso entra na ética das escolhas.

Existe sim uma maior risco de desidratação e desnutrição, pode ser temporário ou permanente o uso, é eficaz em doenças crônicas. Exemplos são paciêntes com Parkinson pois são lúcidos, mas seu estado clínico não permite que exista a boa nutrição, mesmo incluindo suplementação, então a passagem de sonda direto no estômago (gastrostomia) e deixar o oral apenas para o que o paciente realmente gosta é uma boa indicação, pacientes de AVC, que normalmente são idosos mais jovens, então com estímulos ele pode melhorar, e a sonda vale a pena passar, pois ele pode recuperar o caso clínico dele (dependendo do tipo de AVC).

Renúncia de alimentos e bebidas, pode ser anúncio de morte, mas não pode ser confundida com depressão grave ou anorexia causada por alguma doença, e quem trabalha com idoso consegue perceber, pois não se olha ele como um todo. É como se visse uma vela apagando, já o idoso que estiver com uma depressão, é visível que ele não quer levantar, e ele quer viver, mas não naquele momento. E o caso de alguma situação por exemplo um remédio pode causar uma anorexia forçada, então esse idoso estava bem, mas derrepente com a inclusão do medicamente mudou e não quer mais comer, então entre em contato com o médico e passe essas informações.

O termo correto que se deve utilizar em casos de demência, é alimentação de conforto. Imagine você tirar a alimentação do paciente, a família ficaria ‘surtada’, pois bem, por isso a importancia de colocar corretamente a nomenclatura. Na demência terminal é prioridade a alimentação via oral, se a família exigir, o paciente terá que passar o resto da vida contido, o que retira a qualidade de vida.

Não vou entrar em detalhes para a alimentação parenteral, pois não é comum em ILPI, ou em casa, tem maior ocorrência em hospitais.

Não se deve passar sonda para facilitar a vida de cuidadores ou da enfermagem.

Uma coisa importante a ser ressaltada que ocorre muito em ILPI, é que um paciente que remove a sonda por desconforto, ele pode estar deonstrando sua recusa pelo tratamento. Por isso a importância de se deixxar uma diretiva antecipada, sobre se você deseja o tratamento por sonda ou não, pois caso fique demênciado, seu familiar ou cuidador deve respeitar seu desejo quando lúcido. Porém se diante de recusa repetitiva a terapia nutricional deve ser suspensa. Então se ele não tem condição de falar, mas a equipe deve ter atenção pois se isso ocorre deve ser retirado a sonda. Em caso de desacordo dos decisores, é um longo caminho a percorrer, o último caso é uma solução judicial.

Nem sempre a equipe está alinhada, o que é um problema, já que se apenas uma pessoa tem compreenssão de como se age em cuidados paliativos, o familiar pode ficar confuso, ou reclamar de um profisional.

Esteja preparado com as perguntas para compreenssão se vale a pena a terapia nutricional, ela vai melhorar o estado nutricional? Há benefícios? As complicações superam os benefícios?

A recusa ou cessação voluntária de nutriçãio e hidratação é vista de forma legal e aceitável do ponto de vista médico quando for desejo do paciente ou as condições da doença de base apresenta um prognóstico frustante e/ou final de vida.

E deve-se estar treinado para respeitar as necessidades religiosas das pessoas. E suas opções culturais.

Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, Soeters P, Weimann A, Bischoff SC. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr. 2016 Jun;35(3):545-56. doi: 10.1016/j.clnu.2016.02.006. Epub 2016 Feb 16. PMID: 26923519.